Anno 2016, toen ik mijn reeks geneeskundige berichten begon te schrijven, was ik er lichtelijk verbaasd over dat de geneeskunde in hoofdzaak nog altijd organisch wordt behandeld. Het is niet alleen ineffíciënt om brandhaarden te blussen en de oorzaak niet aan te pakken, het is ook onnodig belastend voor de patiënt en lost het probleem niet op. Ik illustreer dit aan de hand van twee aandoeningen: cardiologische ritmestoornissen die worden veroorzaakt door en oncologische aandoeningen.
1. Oncologie: maak genetisch onderzoek de standaard, in plaats van "achter de feiten aan te lopen"
In datzelfde jaar, 2016, legde ik op de geneeskundefaculteit aan een longoncoloog in opleiding de vraag voor, of genetisch onderzoek werd verricht als onderdeel van het PA-onderzoek. Ik kreeg de reactie "hoezo?" en dat vond ik een vreemde reactie. Hoe kan immers de juiste behandeling van maligne activiteit worden gevonden, als de tumor niet bij de oorzaak wordt aangepakt?
"One size fits all"-behandelingen en "achter de feiten aanlopen" klinken wat oneerbiedig in de context van de behandeling van oncologische aandoeningen. Het is zeker niet zo dat een standaardbehandeling voor iedereen uit de kast wordt getrokken, maar voor gerichte behandeling van kanker is genetisch onderzoek (DNA-onderzoek) onmisbaar, evenals onderzoek naar het causaal verband tussen de behandeling en het uitblijven van tumoractiviteit. Een voorbeeld: op Oncoline.nl, het diagnostisch hulpmiddel voor medici, wordt een evaluatie van cisplatin gebruikt ter onderbouwing van het (standaard) voorschrijven op grond van de indeling van de tumor in een bepaald stadium. In 2008 werd geconstateerd dat het absolute voordeel van cisplatin op de overlevingskans 5,3% bedraagt (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18506026/). Dergelijk historisch onderzoek is gericht op correlatie. Een evaluatie die stelt dat platinum ongeveer 5% absoluut voordeel geeft in het vergroten van de overlevingskans, zegt niets over de effectiviteit van het middel (één van de verondersteld effectieve mechanismen is het aanbrengen van laesies in het DNA, om vervolgens voor apoptose van kankercellen te zorgen. De laesies kunnen echter worden hersteld, waardoor de behandeling mislukt, zie https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24462818/). In breder perspectief dient causaliteit centraal te staan, niet de correlatie.
Zowel het genetisch materiaal van de tumor als het genetisch materiaal van de patiënt dienen te worden onderzocht op mutaties.
Het is (helaas) nog altijd gemeengoed dat kanker vanuit het orgaan, de locatie waar maligniteiten worden getroffen, wordt beschouwd. Evenwel is de (genetische) mutatie bepalend. De mutatie is de oorzaak; de causaliteit van de aandoening ligt bij de mutatie. Op een CT-scan of PET-scan is de activiteit van voorlopercellen niet te zien. Pas op het moment dat maligne cellen voor een solide vorm zorgen, wordt dit waarneembaar. Wat niet zichtbaar is, is dat onder meer NK-cellen, macrofagen, endotheelcellen, fibroblasts, VEGF, andere groeifactoren (waaronder van het epitheel), interleukin-6 en IL-8 en stamcellen, NRF2, het immuunsysteem en ijzer een rol spelen in de tumorvorming en -overleving. De code van de tumor kan ook muteren. Het inspelen op de activiteit van voorlopers vraagt een andere mindset dan de behandeling van tumoren naar de locatie waar deze worden getroffen. Ook de classificatie van tumoren in stadia en differentiaaldiagnoses zijn niet altijd adequaat. Met mutaties is goed mogelijk dat primaire tumoren zich in verschillende organen voordoen, of zelfs dat in één orgaan meerdere primaire tumoren worden getroffen binnen een bepaald tijdsbestek. Om het nog complexer te maken: zelfs binnen één tumor is heterogeniteit van mutaties mogelijk.
Ik verwacht dat de oncologie in de toekomst meer zal zijn gericht op de aanpak van de voorlopers van tumorontwikkeling en -progressie. Praktisch gezien zal een organische benadering (behandelen op het moment dat kanker in een orgaan optreedt) een belangrijk deel van deze tak blijven bestrijken. Het is bovenal niet denkbaar dat bevolkingsonderzoek wordt ingericht op het screenen van de bevolking op mutaties die een vergrote kans op kanker indiceren. Verbetering zou nu al wel kunnen worden gebracht in de beeldvorming: met MRI kan tumorvorming relatief scherp worden waargenomen, zonder dat de organen worden belast met radioactief materiaal.
2. Cyclisch-cardiologische problemen en de HPA-as: moet endocrinologie de plaats innemen van cardiologie, wanneer de oorzaak van ritmestoornissen cyclisch van aard is?
Het verband tussen (menstruele) cycli en cardiologische klachten: wat is het causaal verband precies?
Het moet ergens in 2012 of 2013 zijn geweest, toen mijn aandacht werd gegrepen door een opmerking in een oud geneeskundeboek. Het raakte de kern van een vage hypothese die ik eerder had gesteld: er moet een verband zijn tussen (menstruele) cycli en cardiologische klachten bij vrouwen die géén andere cardiovasculaire afwijkingen vertonen.
Gedurende de ovulatie of een week voor de eerste dag van de menstruatie kunnen vrouwen een episode van tachycardie krijgen, waarbij symptomen als een te snelle pols ( > 160 BPM) gedurende uren of een gehele dag, plotselinge dorst zonder overmatige urine-uitscheiding, debiliserende desoriëntatie en tremoren optreden. Bij een kleine groep is sprake van posturaal orthostatisch tachycardiesyndroom (POTS), een verlammende aandoening waarbij positieveranderingen aanleiding geven tot het optreden van tachycardie.
Dat de correlatie tussen hormonale cycli (menstruatiecycli) en episodes van tachycardie bestaat, is niet aan twijfel onderhevig. Het gaat om de vraag naar causaliteit. Ik kan er de vinger niet precies op leggen, niet zodanig dat een onderzoekshypothese scherp gesteld kan worden. Het is wel belangrijk dat het causaal verband onderzocht wordt. Dat is bepalend voor het vinden van de juiste behandeling voor de vrouwelijke populatie die onder cyclusgerelateerde cardiologische klachten lijdt.
Nu worden cyclische cardiologische klachten hoofdzakelijk behandeld door de cardioloog, die de symptomatische cardiologische klachten vanuit het eigen vakgebied "organisch" benadert. De organische benadering kan bestaan uit het voorschrijven van bètablokkers of het uitvoeren van een ablatie. Vanuit neurowetenschappelijk perspectief beschouwd is de organische, of beter gezegd: symptomatische benadering, niet per definitie de meest adequate. Als het onderliggende probleem een endocriene oorzaak heeft, dan ligt de oplossing in een hormonale aanpak. Om het onderzoek te verfijnen, moet de hormoonhuishouding op verschillende momenten in de cyclus in kaart worden gebracht.
Ik probeer al sinds 2013 om interesse te genereren voor deze hypothese en mijn gedachten over dit onderwerp. Tot nu toe zonder resultaat, omdat de genoemde symptomatische-organische benadering op de voorgrond wordt gesteld. Ik kan er niet genoeg op hameren dat ziekten en aandoeningen met een endocriene oorsprong om een specifieke hormonale behandeling vragen. Ik verwacht dat deze aanpak in de toekomst de belangrijkste aanpak zal zijn van hormonale cardiologische klachten. De ontwikkeling van zo'n aanpak gaat langzaam. Toch zal het antwoord gelegen zijn in een simpel inzicht. Als het medische probleem wordt teruggebracht tot de (hormonale) oorzaak, dan dient de behandeling gericht te zijn op de regulering van het specifieke onderdeel van de hormoonhuishouding dat de klachten veroorzaakt.
